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1-1. 経済産業大臣 殿
以下の教育訓練について、第四次産業革命スキル習得講座の認定に関する規定（平成29年経済産業省告示第182号）第2条に基づく教育訓練として、新規認定・再認定を希望します。
つきましては、申請書類への記入について誤りがないことを確認するとともに、申請書類に虚偽の記入があった場合には、認定を取り消される場合があることを了承します。なお、今般提出する書面は、教育訓練実施者においても誤りのないことを確認しているものです。以下の教育訓練が認定を受けた際には、「第四次産業革命スキル習得講座認定制度実施要項」を遵守するとともに、当該要項に違反した場合は、認定を取り消される場合があることを了承します。
加えて、経済産業省が行う調査、報告又は文書の提出の求めに応じるとともに、経済産業省の助言及び指導を受け入れ、必要とされる対応を行うことに了承します。 [必須] |
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1-2. （専門実践教育訓練給付金の講座指定も同時申請する場合）厚生労働大臣 殿
以下の教育訓練について、専門実践教育訓練給付金の対象講座として、雇用保険法第60条の2第1項に基づく教育訓練として指定・再指定を希望します。
つきましては、申請書類への記入について誤りがないことを確認するとともに、申請書類に虚偽の記入があった場合には、指定を取り消される場合があることを了承します。なお、今般提出する書面は、教育訓練実施者においても誤りのないことを確認しているものです。以下の教育訓練が指定を受けた際には、「雇用保険法第60条の2第1項二規定する厚生労働大臣が指定する教育訓練の指定基準」を遵守するとともに、当該基準に違反した場合は、指定を取り消される場合があることを了承します。
また、申請した内容(第四次産業革命スキル習得講座認定制度の申請内容含む)については、当制度を所管する厚生労働省をはじめ行政機関において利用･提供されることを了承します。 [必須] |
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1-3.マナビDXの技術要件審査について
本制度の申請に当たって、事前にマナビDXの技術要件審査で合格を受けている。 [必須] |
※事前にマナビDXの技術要件審査を合格していない場合、申請されても不認定となります。 |
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| 1-4. GビズID [必須] |
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| 1-5-1. 法人の名称 [必須] |
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| 1-5-2. 申請担当者メールアドレス [必須] |
※申請完了後に通知メールが送付されます。 |
| 1-6. 教育訓練事業の開始年月日 [必須] |
| 年月日 |
| 1-7-1. 定款で定める営業年度（始期） [必須] |
（例）決算期が4/1～3/31の場合「4月1日」 |
| 1-7-2. 定款で定める営業年度（終期） [必須] |
（例）決算期が4/1～3/31の場合「3月31日」 |
1-8.受講申込等の手続に関する問合せ窓口の公表先
受講申込等の手続に関する問合せ窓口について、公表する媒体（ホームページ、チラシ等）を記入してください。 [必須] |
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| 1-8-1. 上記URL |
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提出資料をアップロードしてください。
※アップロードできるファイルは、それぞれ1ファイルのみです
※ファイルが複数にわたる場合は、ZIPファイルにまとめたうえでアップロードしてください。
※複数回ファイルをアップロードされた場合、最後にアップロードされたファイルのみが保存されますので、ご注意ください。 |
1-9. 直近2期の財務諸表
直近2期の財務諸表（貸借対照表・損益計算書等）をアップロードしてください。 |
※サイズ上限:4,000KB |
1-10. 直近で実施した申請講座のアンケート結果等を示す資料
申請する全講座のアンケート結果等を示す資料を御提出ください。 |
※サイズ上限:5,000KB |
1-11直近で開講した申請講座の開講実績を示す資料
申請する全ての講座の開講実績を示す資料を御提出ください。
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※サイズ上限:5,000KB |
【連絡欄】
ファイルサイズの上限を上回っている場合や、会社都合によりファイルをアップロードできない等、何らかの理由により、本フォーム上で提出資料がアップロードできない場合、その旨を以下の欄に記載してください。
全てのフォーム申請完了後、提出方法について担当課からメールにてご連絡いたします。 |
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1-12. 当期純利益の赤字の有無（直近２期）
直近2期の決算書において、いずれかの期で当期純利益が赤字（マイナス）の場合には、「有」を選択してください。 [必須] |
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1-12-1. 当期純利益の赤字に関する理由
赤字の理由を具体的に記載してください。 [必須] |
※500文字以内 |
| 1-13. 教育訓練の適正な実施に係る管理体制及び人員 [必須] |
※例 教育訓練の品質管理・実施責任者 １名
教育訓練の運営管理責任者 １名
講習責任者 １名
学習アドバイザー １名 |
| 1-14. 教育訓練の適正な実施に係る事務処理体制及び人員 [必須] |
※例 教育訓練の問合せ対応者 １名
教育訓練の販売窓口 １名
教育訓練の事務担当 １名 |
・各種責任者及び担当者は教育訓練実施者との間に直接の雇用関係があることが必要です
・すべて同一人物でも記入可能ですが、教育訓練施設長と苦情受付者の兼務は可能な限り避けてください。
・教育訓練施設長は、他の教育訓練施設の教育訓練施設長を兼務することはできません。 |
【教育訓練施設長について】 |
| 1-15. 教育訓練施設長_氏名 [必須] |
姓 名
※旧姓可 |
| 1-16. 教育訓練施設長_氏名（ふりがな） [必須] |
| せい めい |
| 1-17. 教育訓練施設長_所属・役職名 [必須] |
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1-18. 教育訓練施設長_勤務形態
勤務形態を選択してください。 [必須] |
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1-19. 教育訓練施設長_指導者との兼務
指導者との兼務の有無について選択してください。 [必須] |
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【事務担当者について】 |
| 1-20. 事務担当者_氏名 [必須] |
姓 名
※旧姓可 |
| 1-21. 事務担当者_氏名（ふりがな） [必須] |
| せい めい |
| 1-22. 事務担当者_所属・役職名 [必須] |
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1-23. 事務担当者_勤務形態
勤務形態を選択してください。 [必須] |
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【手続等に関する問合せ受付者について】 |
| 1-24. 手続等に関する問合せ受付者_氏名 [必須] |
姓 名
※旧姓可 |
| 1-25. 手続等に関する問合せ受付者_氏名（ふりがな） [必須] |
| せい めい |
| 1-26. 手続等に関する問合せ受付者_所属・役職名 [必須] |
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【苦情受付者について】 |
| 1-27. 苦情受付者_氏名 [必須] |
姓 名
※旧姓可 |
| 1-28. 苦情受付者_氏名（ふりがな） [必須] |
| せい めい |
| 1-29. 苦情受付者_所属・役職名 [必須] |
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1-30. 苦情受付者_勤務形態
勤務形態を選択してください。 [必須] |
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1-31. 苦情受付者_教育訓練施設長及び指導者との兼務
※苦情受付者が教育訓練施設長又は指導者を兼務する場合、「あり」を選択してください。 [必須] |
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| 1-32. 適正な個人情報の取り扱いのための体制等 [必須] |
※複数選択可
プライバシーマーク又はＩＳＭＳを取得していることを推奨しています。これらを取得していない場合には、個人情報保護方針を定め、一般に公開していることが必要です。 |
| 1-33-1. プライバシーマーク_登録番号 [必須] |
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| 1-33-2. プライバシーマーク_審査機関 [必須] |
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| 1-33-3. プライバシーマーク_登録事業者名 [必須] |
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| 1-33-4. プライバシーマーク_有効期間満了日 [必須] |
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| 1-34-1. ISMS認証_認定番号 [必須] |
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| 1-34-2. ISMS認証_認定取得組織名 [必須] |
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| 1-34-3. ISMS認証_認証登録番号 [必須] |
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| 1-34-4. ISMS認証_初回登録日 [必須] |
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| 1-35-1. 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）_公開先URL [必須] |
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| 1-35-2. 個人情報保護方針（プライバシーポリシー）_最新改訂年月日 [必須] |
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1-36. 確認事項
以下の①～⑥のすべての要件を満たしていますか
①当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員若しくは暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下、「暴力団員等」という。）が その事業活動を支配する者又は暴力団員等をその業務に従事させ、若しくは当該業務の補助者として使用する恐れのある者に該当しない。
②当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、破壊活動防止法（昭和２７年法律第２４０号）第４条第１項に規定する暴力主義的破壊活動を行った者に該当しない。
③当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定に基づく更生手続開始の申立てが行われている者又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条第１項の規定に基づく再生手続開始の申立てが行われている者に該当しない。
④当該教育訓練の実施者として参画するいずれの機関も、破産者で復権を得ない者に該当しない。
⑤当該教育訓練の実施者として参画するいずれの法人の役員のうちにも、上記①～④に該当する者がいない。
⑥以下のいずれにも該当しない。
- 法の規定により、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
- 納付すべき所得税、法人税、消費税、道府県民税、市町村民税、都民税、特別区民税、 事業税、地方消費税、不動産取得税、固定資産税、事業所税及び都市計画税、社会保険料並びに労働保険料等の納付が適正に行われていない者
- 公序良俗に反する事業や活動を行っている者
- 当該教育訓練の運営における不適正な行為等により本制度の認定を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者 [必須] |
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1-37. 行政機関等からの処分・是正措置等
過去５年間に、①教育訓練給付に関する講座認定取消し・事実確認調査等を受けたり、②その他、国・地方公共団体・独立行政法人から処分・是正措置等を受けたことがありますか。 [必須] |
※「ある」場合は、以下に内容を記入してください。 |
| 1-37-1. 処分等の内容 [必須] |
※255文字以内 |
| 1-37-2. 上記処分等に対する措置及び現在の状況 [必須] |
※500文字以内 |
1-38. 公的制度の利用に関する確認事項①
教育訓練実施者又は教育訓練実施者の役員等（名称を問わず、これと同等以上の 職権又は支配力を有する者を含む。）の中に、過去５年以内に経済産業省が実施する第四次産業革命スキル習得講座認定制度の認定取消を受けたことが ある者がいる。（他の団体等の役員等として取消を受けた場合も含む。） [必須] |
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1-39. 公的制度の利用に関する確認事項②
教育訓練実施者又は教育訓練実施者の役員等（名称を問わず、これと同等以上の 職権又は支配力を有する者を含む。）の中に、過去５年以内に、公的機関が実施する各種補助金・助成金・給付金制度等において、不支給措置やそれに相当する措置を受けた者がいる。（他の団体等の役員等として当該措置を受けた場合も含む。） [必須] |
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1-40. 専門実践教育訓練に係る確認事項①
受講生に対し受給資格者証の交付確認、受講・修了証明書、領収書等の適正な発行、支給申請書の給付等、専門実践教育訓練に係る事務等の適正な実施に関し協力を行う（又は行う予定である） [必須] |
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1-41. 専門実践教育訓練に係る確認事項②
厚生労働省が行う調査、報告又は文書の提出の求めに応じるとともに、厚生労働省の助言および指導を受け入れ、必要とされる対応を行う（又は行う予定である） [必須] |
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1-42. 専門実践教育訓練に係る確認事項③
教育訓練実施者は、当該教育訓練の販売、募集、勧誘等の管理について全責任を有する。販売代理店等（名称及び契約関係の如何を問わず、当該教育訓練を販売する者のすべて。）が行う販売活動についても一切の責任を負う。 [必須] |
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